1 - ANESTESIOLOGO (OPCIONAL)
APELLIDOS : NOMBRE :
E-MAIL :
FECHA INCIDENCIA* : / /

2 - DESEA DECLARAR UNA INCIDENCIA EN RELACION A:
BLOQUEOS PERIFERICOS BLOQUEOS CENTRALES

3 - PACIENTE
SEXO : V M EDAD : AÑOS
PESO : KG ALTURA : CM
ASA :  

4 - ANTECEDENTES
DIABETES : SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DESCRIBA LAS COMPLICACIONES EN RELACION A LA DIABETES NEUROPATIAS...)

NEUROLOGICOS :
CARDIOLOGICOS :
RESPIRATORIOS :
ANESTESICOS :
OTROS :

5 - TRATAMIENTO PREOPERATORIO

ASPIRINA : SI NO

POSOLOGIA :
HBPM : SI NO

DOSIS :
ULTIMA TOMA (HORAS ANTES DE LA PUNCION) :

HEPARINA : SI NO DOSIS :
ULTIMA TOMA (HORAS ANTES DE LA PUNCION) :
OTROS :

6 - ANALITICA PREOPERATORIA
COAGULACION : SI NO
NORMAL : SI NO

7 - INTERVENCION QUIRURGICA
PROGRAMADA URGENTE
DIAGNOSTICO :
TIPO INTERVENCION :

8 - A. L. R.
BLOQUEO : EFECTIVIDAD : TOTAL PARCIAL NULA
SEDACION PREOPERATORIA : SI NO FARMACO :
AN. GENERAL : SI NO

BLOQUEO :

POSICION PACIENTE : SENTADO
DECUBITO LATERAL
DECUBITO SUPINO
DECUBITO PRONO
NEUROESTIMULADOR :

SI NO

  • NEUROESTIMULACION :
    INICIAL : MA
    INYECCION : MA
  • Nº RESPUESTAS ENCONTRADAS :
  • AGUJA NEUROESTIMULACION :
  • CATETER : SI NO
PUNCION :
  • LUGAR PUNCION :
  • AGUJA :
  • CATETER : SI NO
  • DOSIS TEST : SI NO

POSITIVA NEGATIVA

TIEMPO DE REALIZACION BLOQUEO :
FARMACO :

ANESTESICO LOCAL :

  • DOSIS (MG) :
  • VOLUMEN(ML) :
  • CONCENTRACION : %

ADYUVANTES : DOSIS (MG) :


9 - INCIDENTE A. L. R.
INCIDENTE SI NO
DETALLAR :
:
REFLUJO SANGRE : SI NO POR AGUJA POR CATETER
PARESTESIAS : SI NO TOPOGRAFIA :
DOLOR A LA INYECCION : SI NO TOPOGRAFIA :
OTROS INCIDENTES :

TRAS EL INCIDENTE :

  • AN. GENERAL : SI NO
  • NUEVA PUNCION : SI NO
  • NUEVA ORIENTACION : SI NO

10 - DESCRIPCION COMPLICACION
TIPO :
INTERVALO TIEMPO ENTRE EL DIAGNOSTICO Y LA PUNCION :
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO DETALLADO :

11 - OTROS INCIDENTES
PARO CARDIACO : SI NO
ALTERACION RITMO CARDIACO : SI NO
SHOCK : SI NO
BRADICARDIA : SI NO
DIFICULTAD RESPIRATORIA : SI NO
PERDIDA CONOCIMIENTO : SI NO
CONVULSIONES : SI NO
ALTERACION NIVEL CONSCIENCIA : SI NO
OTROS :

12 - EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EMG : SI NO FECHA : / / RESULTADO :
TDM : SI NO FECHA : / / RESULTADO :
IRM : SI NO FECHA : / / RESULTADO :
OTROS :

13 - TRATAMIENTO DE LA INCIDENCIA
DETALLAR :

14 - EVOLUCION INCIDENCIA
MUERTE : SI NO
SECUELA : SI NO
SI NO, DURACION TOTAL DE LA COMPLICACION : HORAS DIAS
DESCRIPCION SECUELAS :
¿LA A.L.R. PARECE SER LA CAUSA DE ESTE INCIDENTE? :
PRINCIPAL SECUNDARIO SIN RELACION
¿CUALES PUEDEN SER LOS OTROS FACTORES RESPONSABLES DE ESTE INCIDENTE? :

¿EL INCIDENTE ERA EVITABLE? : SI NO

EXPLICAR PORQUE :
¿CUANTAS A. L. R. DE ESTE TIPO REALIZA USTED CADA AÑO? :